ЛК-10. Роды и новорождённость

  1. Социокультурные условия родов
  2. Практика современных родов
  3. Предпосылки, роды и их временная структура
  4. Новорождённость: фактология
  5. Диагностика состояния новорождённого

 

1. Социокультурные условия родов

Опыт деторождения существенно варьирует от поколения к поколению, от культуры к культуре, от семьи к семье. Однако в рамках каждой отдельной культуры общие условия рождения ребёнка оказываются достаточно определёнными.

Так, в некоторых культурах роды считаются болезнью. Например, беременные женщины индейского племени Куна в Панаме (Центральная Америка) ежедневно ходят к шаману за снадобьями и не чувствуют никакой боли во время схваток и родов, находясь под их воздействием. У племени кунг-сан в Северо-Западной Ботсване (Южная Африка) принято, чтобы женщина, не сообщив никому о начале схваток, уединялась в укромном месте для того, чтобы дать жизнь новому человеческому существу. Она сама, без посторонней помощи, производит ребёнка на свет, перерезает пуповину, обихаживает новорождённого (Komner, & Shostak, 1987).

В некоторых культурах общепринятыми являются роды на дому. Напротив, в большинстве западных индустриальных и постиндустриальных культур (как и в современной России) роды проходят в родильных домах. В одних культурах отец принимает непосредственное участие в родах, в других ему не позволяется даже присутствовать. В одних культурах специально подготовленные акушерки или просто более опытные женщины помогают роженице, в других она должна обойтись без посторонней помощи.

В современных так условиях тема отношения к деторождению наряду с другими темами становится объектом научных исследований и обсуждается в средствах массовой информации.

Один из российских институтов изучения общественного мнения, Левада-Центр, провёл крупномасштабное социологическое исследование, предложив россиянам вопросы по теме деторождения. Среди прочих был такой вопрос: «Как вы считаете, сколько детей должно быть в идеальной семье?»

Оказалось, что 6% россиян всерьез считают идеальной семью с од­ним ребенком, 50% опрошенных высказываются за двоих детей, а 40% - за троих и более. Обобщён­ное представление об идеальной семье - 253 ребёнка на 100 се­мей. Примерно столько же, 246 детей на 100 семей, готовы иметь участники опроса при условии, что родителям новорождённых будут созданы для этого благоприятные социально-экономические условия. Выяснилось также, что фактическое чис­ло родившихся в семьях опрошенных - 151 на 100 семей, а ожи­даемое число детей - 183 на 100 семей. Этого количества недо­статочно даже для простого воспроизводства населения. Величина же суммарной рождаемости в стране в два раза ниже той, которая необходима для простого воспроизводства населения. Причём и этот низкий показатель рождаемости, средний по России, оказывается... выше петербургского показателя на 20-30%.

Таким образом, стали явными противоречия, существующие в общественном сознании. С одной стороны, это научно «знаемое» минимальное число детей в семье, необходимое для простого воспроизводства населения, и подходящее для «идеальной семьи» при опросе - два-три ребёнка. С другой стороны, это фактическое число детей в современной семье: всего 1-2 ребёнка. Правда, именно за последние 10-15 лет в Петербурге рождаемость в абсолютном выражении выросла вдвое: с 28-29 тыс. в год до 57-58 тыс.

С психологической точки зрения, на впечатления каждой рож?ницы влияют ожидания общества, налагающие на неё определённые обязательства, влияет степень её осведомлённости о том, что ей предстоит, влияет степень её уверенности в том, что всё будет хорошо. Определённое влияние оказывает и то, насколько оба родителя подготовились к этому событию, а также доступность социальной и медицинской помощи.

 

2. Практика современных родов

Итак, роды проходят быстрее и легче для матери и для ребёнка, если оба родителя хорошо представляют себе, что их ожидает. При условии, что медицинские препараты используются лишь по мере необходимости, а сама мать принимает активное участие в родах. Когда будущая мать знает, что ей предстоит, она меньше боится и меньше напрягается. Многие препараты, используемые для уменьшения болевых ощущений при родах, снижают активность новорождённого и подавляют его реакции. Сильные обезболивающие средства могут неделями сохраняться в организме младенца, задерживая его развитие. Никто не отрицает значимости облегчения боли во время родов. Но не вызывает сомнения и то, что при родах, как и во время беременности, любой медицинский препарат следует принимать с осторожностью.

Важнейшим условием быстрых и удачных родов является активное участие в них самой матери. В идеале она должна быть бодрой, энергичной, готовой к тому, что должно произойти и держать себя в руках. Поэтому многие будущие мамы и папы посещают специальные занятия, чтобы подготовиться к этому событию и иметь возможность оказывать положительное влияние на процесс родов.

Современные роды проходят в роддомах или дома, и это зависит, прежде всего, от культурных традиций страны. Для России это, в основном, роддома. В Петербурге в каждом районе есть свой родильный дом. С 1997 г. официально признана возможность выбрать иное место для разрешения от бремени, и этим пользуются около 1% рожениц.

Общемировая тенденция последних десятилетий - появление родовспомогательных центров. Сейчас в Петербурге таких пять. Они являются популярной альтернативой традиционным родильным домам. У них есть своё теоретическое обоснование, в соответствии с которым роды - это естественное событие. Поэтому техническое вмешательство в этот процесс должно быть сведено к минимуму. Родовспомогательные центры отличаются стремлением соединить положи­тельные стороны родов на дому: уединённость, интимность и покой - с безопасностью и медицинской поддержкой близлежащей больницы. При этом социальным, психологи­ческим и эстетическим потребностям родителей здесь уделяется такое же внима­ние, как и медицинским требованиям.

Родильные палаты в этих центрах спроектированы таким образом, чтобы в них мог проходить весь процесс родов: от первых схваток до приёма ребёнка и восста­новления матери после родов. Роды чаще всего принимает акушерка, а не врач. В большинстве родовспомогательных центров поощряется заблаговре­менная подготовка к родам и скорое возвращение матери и ребёнка домой - обыч­но в течение 24 часов после появления малыша на свет. Поощряется также совмес­тное пребывание матерей и детей в одном помещении, что, по мнению организато­ров, способствует формированию бондинга - первичных эмоциональных уз между матерью и ребенком.

Однако далеко не все могут воспользоваться услугами родовспомогательных центров. Так, сюда не принимают женщин, беременность которых проходила с ослож­нениями или женщин, относящихся к группе риска. Среди клиенток этих центров нет рожа­ющих впервые женщин старше 35 лет, ожидающих двойню, страдающих от диабета или болезней сердца, а также женщин, которым ранее было сделано кесарево сече­ние.

Большинство родителей положительно отзываются о родовспомогательных центрах. В них всё внимание сосредоточено на родах как на важном семейном собы­тии и родителям предоставлена максимальная свобода и возможность влиять на события. Врачи также считают, что благодаря такому смещению ак­центов совершенно меняются их роль в процессе родов и степень ответственности за происходящее. Так или иначе, профессионализм врача, принима­ющего роды, выражается в умении возглавить разнородный коллектив и добиться слаженности действий у всех участников процесса: это и няни, и медсёстры-акушерки, и родители, и - в какой-то степени - даже рождающийся ребёнок.

В большинстве случаев роды - это процесс, протекающий без осложнений. Для матери и ребёнка это тяжёлый труд, а врачу или акушеру остаётся только принять новорождённого. Однако в некоторых случаях, таких как неправильное положение плода или преждевременные роды, процесс требует активного вмешательства медицины. За последние 30-35 лет медицина добилась огромных успехов в области оказания помощи при родах с различными осложнениями. Младенцы, которые не смогли бы выжить полвека назад, в 1960 году, сейчас в большинстве случаев чувствуют себя прекрасно. Например, се­годня удаётся сохранить жизнь более чем 80% новорождённых, весивших при по­явлении на свет от 750 граммов до одного килограмма; для этого нужны специальные палаты ин­тенсивного ухода. А сорок лет назад, в начале 70-х годов прошлого века, из 5 таких детей выживал только один ребёнок.

Среди достижений современной медицины следует отметить новые препараты, микрохирургию, средства диагностики и профилактические меры. Например, вак­цина, которая вводится женщинам с отрицательным резус-фактором сразу после рождения первого ребенка, навсегда избавляет её от проблемы резус-конфликта при последующих беременностях.

 

 3. Предпосылки, роды и их временн?я структура

В третьем триместре беременности (на седьмом месяце и позже) уже возможно рождение - плод жизнеспособен. На 9-м месяце готовый к родам плод переворачивается вниз головой. Устанавливаются суточные циклы сна и бодрствования; предполагается, что одновременно у плода завершается формирование слуховой системы. Сформированность органов, их систем и организма в целом приходит в противоречие с пребыванием в материнском организме в качестве плода. У плода замедляется приращение массы, клетки плаценты начинают вырождаться, а у матери появляются нерегулярные безболезненные сокращения мышц живота и матки. Всё это признаки готовности к родам.

Роды - это выход из среды материнского организма во внешнюю среду обитания живого существа. Обмен со средой через плаценту и пуповину сменяется необходимостью самостоятельно дышать и информировать внешний мир о своих потребностях.

Стадии родов:прелиминарная (схватки), собственно роды, изгнание последа. Схватки обычно длятся 12-15 часов при первых родах и 6-8 часов - при последующих (от нескольких минут до 30 часов). Собственно роды длятся от 10 до 40 минут. Изгнание последа (плаценты с пуповиной) длится около 20 минут.

Роды для ребёнка - сильнейший стресс. В последние минуты родов у него вырабатываются гормоны стресса - адреналин и норадреналин. Это компенсирует кислородную недостаточность и подготавливает к дыханию через лёгкие. Крик после исторжения из материнского организма освобождает лёгкие от заполнявшей их жидкости. В кровеносной системе ребёнка циркулируют болеутоляющие вещества - бета-эндорфины, позволяющие ребёнку сразу после рождения быть активным и восприимчивым. И первый час - это идеальное время для первых контактов с родителями.

Среда.В общем-то постоянный микроклимат материнского организма сменяется гораздо более изменчивыми погодными условиями самостоятельного существования отдельного организма. Но в обеих ситуациях важен также социальный микроклимат межчеловеческих отношений рож?ницы-матери. Непосредственное воздействие в этом плане и на плод, и на родившегося ребёнка оказывает всё, что становится причиной сильного и/или продолжительного стресса самой матери. Всё происходящее, и родительские установки, и различные формы родительского поведения, и различные родительские впечатления, так или иначе влияет на материнский обмен, на гормональный баланс матери, на её физическое и психическое состояние. В частности, употребление матерью каких-либо лекарств влияет на общее состояние её иммунной системы. Так конкретизируется уже социальная среда в жизненной ситуации развития новорождённого. И специфичен для неё бондинг.

Бондинг - это образование привязанности, или развитие эмоци­ональных связей между родителя­ми и детьми сразу после рождения. Это развитие продол­жается затем в течение нескольких последующих месяцев. Привязанность как собственно человеческое качество (attachment) возникает при условии тесного контакта между ребёнком и взрослым. Привязанность становится основой для последующего социального взаимодействия, и возникает она аналогично импринтингу (запечатлению) у животных. Благодаря импринтингу образуются родственные чувства к детёнышам даже чужого вида - например, к утятам у курицы...

Уже через несколько минут после рождения ребёнок, мать и отец (если он при-сутствует при родах) включаются в процесс бондинга, в процесс образования эмоци- ональной связи. Издав первый крик и наполнив лёгкие воздухом, новорождённый успокаивается у материнской груди. По впечатлениям наблюдателей, после короткого отдыха малыш может пытаться (!) сфокусировать взгляд на лице матери. Причём и у неё может возникнуть впечатление, что новорождённый делает паузы и прислушивается. Это вызывает восторг родителей, которые начинают разговаривать с только что появившимся на свет человеческим существом. Они внимательно изучают все части тела малыша, разглядывают пальцы рук и ног и забавные крохотные уши. Качая и гладя новорождённого, они устанавливают с ним тесный физический контакт. Многие новорождённые почти сразу находят грудь матери и начинают сосать, периодически останавливаясь, чтобы сориентироваться. Дети, которые практически не подверглись действию анестетиков, могут более получаса общаться со своими родителями, когда те прижимают их к себе, смотрят им в глаза и разговаривают с ними. Создаётся впечатление, будто малыши хотят ответить.

В 80-е годы прошлого века в нескольких независимых лабораториях, находящихся в различных стра­нах, было твёрдо установлено, что новорождённые дети пусть ог­раниченно, но имитируют поведение своих родителей. Будучи в контакте с родителями, они двигают головой, открывают и закрывают рот, даже высовывают язык - всё как будто бы в ответ на родительскую мимику (Melzoff, & Moore, 1989).

 

4. Новорождённость: фактология

Масса доношенного новорождённого -2,5-4,3кг; рост - 48-56 см. Кожа может быть покрыта творожистым слоем - vernix caseosa, - который образовался в фетальном периоде пренатального развития для защиты кожи плода. Возможны остатки лануго. Голова некоторое время может казаться деформированной и удлинённой, потому что подвижные кости черепа сближаются при прохождении по родовым путям. Возможно временное увеличение груди и гениталий - у девочек и у мальчиков, - так как их организм перед родами насыщается материнскими женскими гормонами.

Новорождённость - это период приспособления к новым условиям жизни. Несмотря на внешнюю беспомощность, доношенные новорождённые - жизнестойкие создания, уже сделавшие первый шаг на пути приспособления к новым условиям жизни. Они перешли от полной зависимости от матери к независимому самостоятельному существованию. Есть примеры поразительной выносливости именно новорождённых в экстремальных условиях стихийных бедствий. Прежде всего, в условиях землетрясений, когда они оказывались заживо погребёнными под завалами и находились там в изоляции без воды и пищи до двух недель (!), что просто немыслимо для взрослых людей.

Четыре главные сферы приспособления новорождённого - это дыхание, кровообращение, пищеварение и терморегуляция. И в течение первого месяца жизни (точнее, в пределах от десяти дней до двух месяцев), пока происходит это приспособление к новым условиям, ребёнка и называют новорождённым.

Традиционный символ начала самостоятельной жизни нового человеческого существа - это первый крик новорождённого при его появлении на свет. Этот звук знаменует также важный шаг в развитии ребёнка. Ибо с первыми глотками воздуха его легкие впервые раздуваются. Начинает работать основной орган собственной дыхательной системы ребёнка. В первые дни после родов у новорождённого случаются приступы кашля и чихания, и это беспокоит неопытных матерей. Но в этом случае кашель и чихание всего лишь выполняют важную функцию - очищают  дыхательные пути ребёнка от слизи и от околоплодной жидкости.

Переход на лёгочное дыхание влечёт за собой важные перемены в функционировании системы кровообращения новорождённого. Сердцу больше не нужно перекачивать кровь в плаценту для аэрации. Вместо этого кровь подается в лёгкие для насыщения кислородом и удаления углекислого газа. Это изменение маршрута кровообращения происходит за счёт следующего. Овальное отверстие в перегородке между предсердиями было необходимо для обеспечения кровотока плода в обход лёгких. Теперь, после перевязки пуповины, это отверстие закрывается клапаном в результате повышения кровяного давления в аорте, левом желудочке и левом предсердии. С этого момента система кровообращения перестает быть фетальной и превращается в систему полностью самостоятельного организма. Этот переход дыхательной и кровеносной систем к независимому функционированию начинается сразу после родов, но продолжается ещё в течение нескольких дней. Недостаток кислорода в течение нескольких минут во время родов или в первые дни приспособления к новым условиям может привести к необратимым повреждениям головного мозга.

В течение пренатального периода питательные вещества, также как и кислород, передаются плоду через плаценту из организма матери. Но после того, как ново­рождённый появляется на свет, должна начать функционировать его собственная пищеварительная система. Однако это процесс постепенный и более длительный, чем мгновенные и разительные перемены, происходящие в дыхательной и кровенос­ной системах.

Другое постепенное приспособление имеет место в системе терморе­гуляции новорождённого. В матке всегда поддерживалась постоянная температура кожи плода. Однако после родов кожа ребёнка должна постоянно работать, обеспе­чивая изоляцию даже от незначительных изменений температуры окружающей сре­ды. Поэтому считается, что в первые дни жизни ребёнка следует укутывать потеплее. Вско­ре он становится способным лучше сохранять тепло собственного тела благодаря значительному слою жира, который накапливается в течение первых недель жизни.

Сейчас уже известно, что все физические реакции ребёнка запускают важные фи­лологические процессы в организме матери. Так, когда новорождённый облизывает или сосёт материнский сосок, это вызывает увеличение секреции пролактина - гормона, стимулирующего образование и секрецию материнского молока. А также стимулирует секрецию другого гормона, окситоцина, вызывающего сокращение матки и уменьшающего кровотечение. Новорождённому полезно раннее начало кормления грудью. Хотя молока в груди матери ещё нет, и вместо него выделяется водянистая субстанция, которая называется «мол?зиво». Мол?зиво, по-видимому, способствует очищению пищеварительной системы новорождённого.

Структурные новообразования новорождённости в анатомо-физиологическом плане - это определённость уже названных выше систем дыхания, кровообращения, пищеварения и терморегуляции в организме ребёнка. Но это также и намечающаяся определённость совместной - координируемой! - работы парных органов движения и анализаторов. А в психологическом плане - это появление признаков сенсорного сосредоточения. И наиболее очевидное проявление его - оформление взгляда, как эффекта совместной работы обоих глаз, и поворачивание головы в сторону источника звука...

Движущие силы развития - это противоречия. У новорождённого - это противоречия между необходимостью удовлетворять витальные потребности и полной зависимостью ребёнка от окружающих людей и, прежде всего, от матери. В частности, единственный язык коммуникации, которым пока владеет ребёнок, это его экспрессия, выражающая возникающий дискомфорт в связи с напряжением очередной потребности.

А факторы развития в данном случае суть средовые воздействия - при родах, а далее - главные условия удовлетворении витальных потребностей ребёнка по мере их возникновения. И центральное место среди них занимает мать ребёнка.

 

5. Диагностика состояния новорождённого

Существенно, что невсеноворождённые наделены от природы одинаковым запа­сом жизненных сил, которые необходимы для приспособления к новым условиям жизни. Не все справляются с резкими переменами, происходящими в свя­зи с родами. Поэтому очень важно выявить слабые места ребёнка как можно раньше. Долгое время новорождённых считали здоровыми просто потому, что они таковыми выглядели. Но в 1953 году Вирджиния Апгар разработала стан­дартную шкалу для оценки состояния новорождённых. И все перинатологи получили возможность быстро диагностировать это состоя­ние.

Оценка проводится через 1 ми­нуту после рождения и повторяется через 5 минут. Измеряется пульс и оценивают­ся характер дыхания, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость, фиксируется окраска кожи. Максимальное количество баллов, которое можно набрать по шкале Апгар, равняется 10, а оценка в 7 и более баллов считается показателем нормального состояния. Оценка ниже семи баллов говорит о том, что те или иные системы организма ребёнка ещё не функционируют полностью, и ребёнок нуждается в повышенном внимании и в постоян­ном наблюдении. При оценке ниже четырёх баллов необходимо немедленное под­ключение к системам жизнеобеспечения.

Признак

Оценка признаков в баллах

0

1

2

Сердцебиение

отсутствует

Частота меньше 100 уд/мин

Частота больше 100 уд/мин

Дыхание

отсутствует

медленное,

нерегулярное

громкий крик

Мышечный тонус

вялый

некоторая степень сгибания

активные

движения

Рефлекторная

возбудимость

отсутствует

слабо выражена (гримаса)

хорошо выражена (крик)

Окраска кожи

(У чернокожих новорождённых определяется цвет слизистой оболочки, ладоней и подошв).

синюшная или бледная

розовая окраска тела и синюшная - конечностей

розовая

(Источник: «Proposal for a New method of Evaluating the Newborn Infant» by V. Apgar, Anesthesia and Analgesia. 1953,32,260. Приводится с разрешения Общества исследования методов анестезии). (По: Крайг Г., 2000. С.186).

 

Задания по «ЛК-10 (13). Роды и новорождённость»

(выполняются с использованием уже известного по предыдущим учебным курсам)

Завершите начатые высказывания:

1. «С т.зр. психологии, условия родов суть ...» Какие?

2. «Думаю, что психол. обеспечение родов ...» В чём заключается?

3. «Думаю, что имитация новорожд-м экспрессии близких людей ...» Чем объясняется?

4. «Психика новорожд-го ...» Что Вы можете о ней сказать, (а) в общем, и (б) в частности?

5. «Диагностика состояния новорожд-го основана ...» На каком общем методе познания?

6. «Думаю, что объект. значение э. лекции в курсе ДП ...; а субъ. смысл её ... » Какие?

___________________________________________________________________________